Lyndon B. Johnson elnök aláírja a Medicare törvényjavaslatot. Harry S. Truman elnök ül mellette. LBJ Könyvtár

Újra itt az évszak. A megfizethető ellátási törvény állami egészségügyi cseréjében részt vevő biztosítótársaságok ezt jelzik az árak emelkedni fognak drámaian most ősszel.

És ha a biztosítási költségek nem elégségesek a válsághoz, a kutatók az egészségügyi minőség hiányosságait emelik ki, mint pl szükségtelen tesztek és eljárások amelyek a betegnek kárt okoznak, az összetévesztett vagy széttagolt ellátásból származó orvosi hibákat és különbségek a szolgáltatások elosztásában.

Míg a kritikusok hangsúlyozzák az ACA hiányosságait, a költségekkel és a minőséggel kapcsolatos kérdések régóta sújtják az Egyesült Államok egészségügyi rendszerét. Ahogy a kutatásom is bizonyítja, azért vannak ezek a problémák, mert a biztosító társaságok állnak a rendszer középpontjában, ahol mind finanszírozzák, mind irányítják az orvosi ellátást.

Ha ez a rendszer ennyire hibás, akkor hogyan ragadtunk rá eleve?

Válasz: szervezett orvosok.

Ahogy a könyvemben kifejtem:Amerika egészségének biztosítása: A vállalati egészségügyi rendszer nyilvános létrehozása, ”Az 1930 -as évektől az 1960 -as évekig az American Medical Association, az orvosok legfontosabb szakmai szervezete vezető szerepet játszott a biztosítói modell megvalósításában.

Mi létezett az egészségbiztosító társaságok előtt?

Az 1900 -as és 1940 -es évek között a betegek „előre fizetett orvoscsoportokhoz” vagy „előre fizetett orvoscsoportokhoz” érkeztek.

Az előre fizetett csoportok olcsó egészségügyi ellátást kínáltak, mivel az orvosok saját biztosítóiként viselkedtek. A betegek havi díjat fizettek közvetlenül a csoportnak, nem pedig egy biztosító társaságnak. Az orvosok aláássák anyagi helyzetüket, ha vagy túlkínálták a szolgáltatásokat (mint ma), vagy ha arányosították a szolgáltatásokat. A szükségtelen tesztek és eljárások elrendelése elszívta a csoport erőforrásait, és hátrányosan befolyásolta az orvosok fizetését, amely gyakran a negyedéves nyereséghez volt kötve. De ha a betegek elégedetlenek voltak az ellátásukkal, a csoport elveszítette a fizető betegeket.

A mai orvosi csoportok gyakorlatától eltérően az előre fizetett csoportok különféle szakterületek orvosaiból álltak. Tehát a háziorvosok ahelyett, hogy kizárólag más háziorvosokkal dolgoztak volna együtt, sebészekkel, szülészekkel és szemészekkel dolgoztak együtt. Minden nap végén a csoport orvosai találkoztak egymással, hogy trükkös esetekről konzultáljanak. Így a krónikusan beteg betegek és több betegségben vagy nehezen diagnosztizálható betegségben szenvedők egyablakos orvosi ellátásban részesültek.

Számos egészségügyi reform, köztük azok, akik Truman elnök mögött 1948-ban megbuktak egyetemes ellátási javaslat, remélte, hogy az orvosi gazdaságot előre fizetett csoportok köré fejlesztik. A haladók úgy gondolták, hogy az előre fizetett csoportok szövetségi finanszírozásával hatékonyan elláthatják a teljes lakosságot átfogó ellátással.

Miért ellenezte az AMA az előre fizetett orvoscsoportokat?

Ahogy az előre fizetett orvoscsoportok népszerűségre tettek szert, az AMA észrevette, és elkezdte szervezni a harcot.

AMA vezetők ettől tartottak az önbiztosító, több szakterületből álló csoportok végül egészségügyi vállalatokká fejlődnének. Attól tartottak, hogy ez a „vállalati orvoslás” pusztán fogaskerekekké teszi az orvosokat a bürokratikus hierarchiában.

Tehát az AMA tisztviselői megfenyegették az orvosokat, akik előre fizetett csoportoknál dolgoznak vagy csatlakozásukat tervezik. Mivel az AMA tagjai befolyásos szerepet töltöttek be a kórházakban és az állami engedélytáblákon, azok a szakemberek, akik nem voltak hajlandók figyelmeztetésüket figyelmen kívül hagyni, általában elveszítették kórházukba a kiváltságokat és az orvosi engedélyeket. Ezek a cselekedetek súlyosan meggyengítették a meglévő, előre fizetett csoportokat, és megakadályozták az orvosokat abban, hogy újakat hozzanak létre.

Az AMA azonban határozottan ellenezte a kormány részvételét az egészségügyben. Miközben nagy sikert arattak az előre fizetett orvoscsoportok legyőzésében, az AMA vezetői rájöttek, hogy ha továbbra is leverik a magánkézben lévő kísérleteket az egészségügyi ellátás megszervezésére, a kormányzati tisztviselők lépnek az orvosi gazdaság irányítására. Valóban, az 1930 -as és 1940 -es években az egészségügyi reform népszerű cél volt a progresszív döntéshozók körében.

A biztosítótársaság modelljének születése

Annak érdekében, hogy felépítsék a magánszektort a kormányzati egészségügyi reform elleni küzdelem eszközeként, az AMA vezetői megtervezték a biztosítótársaság modelljét.

Az AMA vezetői úgy döntöttek, hogy ahelyett, hogy az orvosok biztosítanák a betegeket, csak a biztosítótársaságok engedélyezhetik az orvosi fedezetet.

Az 1930-as évek során a biztosító társaságok életbiztosításokat adtak el, és a vállalkozásokkal dolgoztak a munkavállalói nyugdíjak biztosításában. A biztosítótársaságok vezetőinek nem volt érdeke, hogy belépjenek az egészségügyi területre. De vonakodva beleegyeztek, hogy együtt járnak az AMA-tervvel, hogy segítsenek az orvosoknak az államosított orvoslás legyőzésében.

Az AMA illetékesei úgy vélték, hogy néhány szabály bevezetésével el tudják különíteni a vállalati hatalmat az orvostudománytól. Először is, a biztosító társaságoknak megtiltották a több szakterületen működő orvoscsoportok finanszírozását. Az AMA tisztviselői ragaszkodtak ahhoz, hogy az orvosok egyénileg vagy egy-egy szakterületen működjenek együtt. Másodszor, az AMA megtiltotta a meghatározott fizetések vagy betegdíjak használatát. Ehelyett kötelezték a biztosítótársaságokat, hogy fizessenek az orvosoknak minden egyes szolgáltatásukért (szolgáltatás díja). Végül az AMA megtiltotta a biztosítótársaságoknak az orvosi munka felügyeletét. Az orvosvezetők arra a következtetésre jutottak, hogy ezek az intézkedések védik jövedelmüket és autonómiájukat.

Sajnos a biztosítótársaság modellje számos szakterületen széttöredezte az ellátást, és arra bátorította az orvosokat és a kórházakat, hogy az anyagi forrásoktól függetlenül gyakoroljanak. Mivel egy távoli vállalat állta a számlát, alig volt akadálya annak, hogy a kórházak és az orvosok elrendeljék az alapvető vizsgálatokat és eljárásokat a biztosított betegek számára. Sok biztosított beteg túlzott orvosi ellátásban részesült. Az indokolatlan műtétek - például az orvosilag felesleges függelékek - az 1950-es évekre nemzeti válsággá váltak, és a kórházak felvételi aránya messze meghaladta azt, amit a leginnovatívabb technológiák is megköveteltek.

A Medicare átveszi a biztosítótársaság modelljét

Az 1940 -es évektől kezdve az ország egészségügyi rendszere folyamatosan fejlődött a hibás biztosítótársaság -modell körül. Bár kezdetben nyugtalanok voltak egymással, az orvosok és a biztosítók együtt dolgoztak a biztosítói megállapodások megerősítésén és terjesztésén. Ezzel demonstrálták, hogy a szövetségi kormánynak nem kell beavatkoznia az egészségügybe. És a gambit működött: az orvosok és a biztosítók legyőzték Truman és Eisenhower elnök alatt az egészségügyi ellátás megreformálására tett kísérleteket.

Amikor 1965 -ben a szövetségi politikusok végre beavatkoztak az egészségügybe a Medicare megszűnésével, a biztosítótársaság modellje évtizedek óta fejlődött. A kormányzati szervek egyszerűen nem tudtak megfelelni a magángazdaság szervezeti képességeinek. Szóval, rosszkedvűen a Medicare mögött álló egészségügyi reformerek és haladó politikusok a biztosítói modell köré építették a kormány által finanszírozott idősek egészségügyi politikáját. A Medicare építészei biztosító társaságokat is kineveztek, hogy program adminisztrátorként működjenek, közvetítőként működjenek a szövetségi kormány, valamint a kórházak és az orvosok között, ez a szerepük a mai napig.

A Medicare a biztosítótársaság modelljének elfogadása jelezte, hogy teljes mértékben uralja az amerikai egészségügyi ellátást.

Megjósolható, hogy az egészségügyi árak az egekbe szöktek. A Medicare passzusa előtt a politikusok, újságírók és tudósok azon vitatkoztak, hogy mit tegyenek az emelkedő egészségügyi költségek ellen. Ezután a Medicare millió új, idős - és még betegebb - beteget hozott a rendszerbe. Következésképpen 1966 és 1973 között az egészségügy a kiadások körülbelül 12 százalékkal nőttek minden évben. Ma az Egyesült Államok egészségügyi kiadásai a világon a legmagasabbak 18 százalék a nemzet bruttó hazai termékének.

Az árak szabályozása érdekében a biztosítók hosszú évtizedek során fokozatosan, költséghatároló intézkedéseket hajtottak végre. Ezek az intézkedések megkövetelték az orvosoktól, hogy jelentsék tetteiket a biztosítóknak, és egyre inkább kérjenek engedélyt a biztosítótól egészségügyi szolgáltatások és eljárások elvégzésére.

A biztosítók, akiknek korábban tilos volt felügyelni az orvosi munkát, most menedzserként járnak el, hiába töprengnek az orvosok vállán, hogy ellensúlyozzák a biztosított ellátás túlkínálatát kiváltó fizetési ösztönzőket.

A biztosítótársaságok megtartják pozíciójukat az ACA-ban

Míg a biztosítói modell hibái nyilvánvalóbbá váltak, a rendszer reformja rendkívül nehéznek bizonyult. Nézze csak meg a megfizethető ápolási törvényt.

Az ACA tervezői javaslatokkal próbálták aláásni a biztosítótársaság modelljét nyilvános lehetőség -kormány által kezelt biztosítás, amelyet a tisztviselők nagylelkű juttatásokkal fedezhetnek fel, miközben támogatják a fedezetet a kötvényárak csökkentése érdekében. Ez a stratégia lehetővé tenné a nyilvánosság számára versenyképes és végül megsemmisíti a magánszektor meglévő lefedettségét. Ellenzők, beleértve az AMA-t is, egy lépésnek tekintette az egészségügyi ellátás kormányzati átvétele felé. Az intenzív politikai harcok közepette a nyilvános opció megszűnt, és az ACA a biztosítótársaság modellje köré épült.

Így az ACA elfogadása óta a prémium árak tovább emelkedtek és nőttek az önrészek. A biztosítók csökkentették a orvosok száma kórházak hálózataikban. A kutatók ugyanakkor megkérdőjelezik egészségügyi ellátás minősége és a szolgáltatási különbségek.

Ami a jövőt

Reagálva a választók csalódottságára e hír miatt, mindkét elnökjelölt további egészségügyi reformokat szorgalmazott. Az előre fizetett orvoscsoportokon alapuló reformok rejlik a kétoldalú támogatás lehetőségében.

Hillary Clinton hív egy nyilvános lehetőség, amelyet ha átadnak, megtenné gyengítik a biztosítótársaságok erejét. Clinton egy ilyen házirend segítségével újraindíthatja az előre fizetett csoportmodellt.

Donald Trump támogatja az ACA hatályon kívül helyezése és a biztosítások állami vonalak közötti értékesítése. Republikánusok, a hűségre hivatkozva piaci verseny és a fogyasztók választása, az előre fizetett orvoscsoportok köré is összegyűlhetnek.

A betegek növekvő elégedetlenségével és aggodalomra ad okot az orvosok körében a biztosítótársaságok dominanciájáról, az előre fizetett csoportok végre sikerrel járhatnak.

A szerzőről

Christy Ford Chapin, a Johns Hopkins Egyetem vendégtudósa és a történelem adjunktusa, Marylandi Egyetem, Baltimore megye

Ezt a cikket eredetileg közzétették A beszélgetés. Olvassa el a eredeti cikk.

Kapcsolódó könyvek:

at InnerSelf Market és Amazon