CC By  Nyilvános, Wikimedia. Elaine és Arthur Shapiro / Wikimedia Commons 

Platóné gyógyítja a fejfájást magában foglal:

egy bizonyos levél, de volt egy varázslat a gyógymódhoz; és ha valaki alkalmazásának pillanatában kimondta a varázst, a gyógymód tökéletesen jól megcsinálta; de a báj nélkül nem volt hatékonyság a levélben.

Platón „varázsát” most placebo-nak neveznénk. A placebók évezredek óta léteznek, és a legszélesebb körben tanulmányozott kezelések az orvostudomány történetében. Valahányszor orvosa azt mondja Önnek, hogy az Ön által bevett gyógyszer bevált, bizonyítják, hogy az volt jobbnak bizonyult, mint egy placebo. Minden adó- vagy biztosítási dollár, amely egy olyan kezelésre irányul, amely „bizonyítottan” működik, bevált, mert jobb (állítólag) jobb, mint egy placebo.

Fontosságuk ellenére az orvosok nem használhatnak placebót a betegek megsegítésére (legalábbis hivatalosan), és viták folynak arról, hogy szükségünk van-e még rájuk a klinikai vizsgálatok során. Pedig a placebók tudománya odáig fejlődött, hogy nézeteinknek - de nem kellett volna - megváltoztatniuk a placebókkal szembeni előítéleteinket a gyakorlatban és a placebo kontrollok kiváltságos helyzetét a klinikai vizsgálatok során.

Ezen a sípszóval bejárt túrán, amely a placebók történetét mutatja be, megmutatom, milyen előrelépés történt, és javaslatot teszek arra, hogy a közeljövőben hová kerülhetnek a placebók ismeretei.

A tetszetős imáktól a kellemes kezelésekig

Az orvostudományban használt „placebo” szót Szent Jeromos negyedik századi Biblia latin fordításában vezették be. A 9. zsoltár 114. verse a következő lett: placebo Domino in regione vivorum. A „placebó” azt jelenti, hogy „tetszeni fog”, és a vers ekkor szólt: „Az Úrnak tetszeni fogok az élők földjén.”

A történészek szívesen kiemelik, hogy a fordítása nem egészen helyes. A héber átírás az iset'halekh liphnay Adonai b'artzot hakhayim, ami azt jelenti: „az Úr előtt járok az élők földjén”. Úgy gondolom, hogy a történészek sokat aggódnak a nem sokat illetően: miért akarna az Úr sétálni bárkivel, aki nem volt kellemes? Mégis, érvek arról, hogy milyen placebókat „Valóban” folytatódnak.

Abban az időben, és még ma is, a gyászoló család lakomát biztosított a temetésen részt vevőknek. Az ingyenes lakoma, a távoli rokonok és - ez a fontos pont - rokonokat színlelő emberek miatt részt vettek a temetésen „placebo” éneklésben, csak azért, hogy megkaphassák az ételt. Ez a megtévesztő gyakorlat vezetett Chaucer írni"A hízelgők az ördög káplánjai, akik mindig a Placebot éneklik."

Chaucer a Kereskedő meséjének egyik szereplőjét, a Placebót is megnevezte. A mese főszereplője Januarie. Januarie egy gazdag öreg lovag volt, aki szabadidős szexre vágyott egy May nevű fiatalabb nővel. Vágyának legitimálása érdekében fontolóra veszi, hogy feleségül veszi. Mielőtt döntést hozna, konzultál két barátjával, Placebóval és Justiniusszal.

A Placebo szívesen megszerezné a lovag kedvelését, és jóváhagyja Januarie terveit, hogy feleségül veszi Mayt. Justinius óvatosabb, Senecára és Cato-ra hivatkozva, akik erényt és óvatosságot hirdettek a feleség kiválasztásakor.

Miután mindkettőjüket meghallgatta, Januarie elmondja Justiniusnak, hogy nem kapott semmit Senecáról: feleségül veszi Mayt. A megtévesztés témája itt is felmerül, mert Januarie vak és nem fogja el, hogy May megcsalja.

A 18. században a „placebo” kifejezés bekerült az orvosi területre, amikor orvos leírására használták. Dr. Pierce 1763-ban megjelent könyvében leírta, hogy meglátogatta barátját, egy hölgyet, aki beteg volt az ágyban. Talál „Dr. Placebo ”ült az ágya mellett.

Dr. Placebo lenyűgöző, hosszú, göndör haja volt, divatos volt, és gondosan elkészítette gyógyszerét a beteg ágyánál. Amikor Dr. Pierce megkérdezi barátját, hogy áll a dolga, azt válaszolja: "Tiszta és jó, a régi barátom, a Doktor csak jó cseppekkel kezel." Úgy tűnik, hogy Pierce azt sugallja, hogy Dr Placebo bármilyen pozitív hatást az ágy melletti nagyszerű modorának, nem pedig a cseppek tényleges tartalmának köszönhet.

Végül a „placebo” szót kezdték használni a kezelések leírására. William Smellie skót szülészorvos (1752-ben) az első ember, akiről tudom, hogy ki a „placebo” kifejezést használja az orvosi kezelés leírására. Azt írta: „kényelmes lesz felírni egy ártatlan Placemust, amelyet az asszonyok között eltarthat, hogy elcsalja az időt és kedveskedjen képzeletének”. (A „Placemus” a „placebo” szó másik formája.)

Placebók a klinikai vizsgálatokban

A placebókat először a 18. században alkalmazták klinikai vizsgálatokban az úgynevezett quack-kúrák lebontására. Ami azért paradox, mert az úgynevezett „nem quack” kúrák abban az időben magukban foglalták a vérellátást és a betegek etetését egy keleti kecske beléből származó emésztetlen anyaggal. Ezeket olyan hatékonynak tartották, hogy nincs szükség vizsgálatra.

A „Perkins traktorok” vizsgálatának legkorábbi példája, amiről tudom, hogy hol használtak placebokontrollt. A 18. század végén egy amerikai orvos, Elisha Perkins, két fémrudat fejlesztett ki, amelyekről azt állította, hogy az úgynevezett patogén „elektromos” folyadékot a testtől távol vezette.

1796-ban megkapta az első orvosi szabadalmat, amelyet az Egyesült Államok alkotmánya alapján bocsátottak ki a készülékére. A traktorok nagyon népszerűek voltak, sőt Állítólag George Washington vett egy szettet.

1799-ben értek el Nagy-Britanniába, és népszerűvé váltak Bathban, amely már a gyógyulás központja volt miatt természetes ásványvizek és a hozzájuk tartozó fürdők, amelyeket a római idők óta használnak. Dr. John Haygarth azonban úgy gondolta, hogy a traktorok emeletesek, és azt javasolta neki próbán teszteljék hatásukat. Ehhez Haygarth fából készült traktorokat készített, amelyeket úgy festettek, hogy azonosak legyenek Perkins fém traktorjaival. Mivel azonban fából készültek, nem tudtak áramot vezetni.

Tíz betegből álló sorozatban (ötöt valódi, ötöt hamis traktorral kezeltek) a „placebo” traktorok ugyanúgy működtek, mint a valódi. Haygarth arra a következtetésre jutott, hogy a traktorok nem működnek. Érdekes módon a vizsgálat nem azt mutatta, hogy a traktorok nem az emberek javát szolgálják, hanem csupán azt, hogy nem az áram révén termelték hasznukat. Haygarth maga is elismerte, hogy a hamis traktorok nagyon jól működtek. Ezt a hitnek tulajdonította.

A placebo kontrollok más korai példái a homeopátia tabletták hatását tesztelték a kenyér pirulákkal összehasonlítva. E korai próbák egyikéből kiderült, hogy a semmittevés jobb volt mindkettőnél homeopátia és allopátiás (standard) gyógyszer.

A 20. század közepére a placebo-kontrollos vizsgálatok eléggé elterjedtek voltak ahhoz, hogy Henry Knowles Beecher elkészíthesse a „szisztematikus áttekintés” egyik legkorábbi példáját, amely megbecsülte a placebo erejét. Beecher a második világháború idején az Egyesült Államok hadseregében szolgált. A dél-olaszországi frontvonalon dolgozó morfiumkészlet fogyott, és Beecher állítólag látott valamit, ami meglepte. Egy nővér egy műtét előtt morfium helyett sós vizet adott be egy sebesült katonának. A katona azt hitte, hogy igazi morfin, és úgy tűnik, nem érzett fájdalmat.

A háború után Beecher 15 placebo-kontrollos vizsgálatot vizsgált át a fájdalom és számos egyéb betegség kezelésére. A vizsgálatokban 1,082 résztvevő vett részt, és megállapították, hogy összességében a betegek tüneteinek 35% -át enyhítette csak a placebo. 1955-ben publikálta tanulmányát híres cikkében Az Erőteljes Placebo.

Az 1990-ekben a kutatók megkérdőjelezték Beecher becsléseit, azon a tényen alapulva, hogy azok az emberek, akiknek jobb lett a placebók bevétele után, akkor is felépülhettek, ha nem vették be a placebót. A filozófia szerint a tévesen levont következtetést, miszerint a placebo okozta a gyógyulást, az ún post hoc ergo propter hoc tévedés (utána tehát).

Annak teszteléséhez, hogy a placebók valóban jobbá teszik-e az embereket, össze kell hasonlítanunk a placebót szedő embereket azokkal, akik egyáltalán nem kezelnek. Asbjørn Hróbjartsson és Peter Gøtzsche dán orvoskutatók éppen ezt tették. Három fegyveres vizsgálatot végeztek, amelyek aktív kezelést, placebo kontrollt és kezeletlen csoportokat tartalmaztak. Aztán megnézték, hogy a placebo jobb-e, mint a semmittevés. Egy apró placebo hatást találtak, amely szerintük elfogultság műve lehetett. Arra a következtetésre jutottak, hogy „kevés bizonyíték van arra, hogy a placebók általában erőteljes klinikai hatásokkal bírnának”, és eredményeiket a Tehetetlen a placebo?, amely közvetlenül ellentétes Beecher lapjának címével.

Hróbjartsson és Gøtzsche azonban csak Beecher hibáját kijavították, hogy bevezessék sajátjukat. Bármely, placebónak jelölt anyagot belefoglaltak bármely betegségre vonatkozó vizsgálatba. Az alma és a narancs ilyen összehasonlítása nem jogos. Ha megvizsgáljuk bármilyen kezelés hatását bármilyen állapotra, és egy apró átlagos hatást találunk, nem tudnánk megállapítani, hogy a kezelések nem voltak hatékonyak. én szisztematikus felülvizsgálat során feltárta ezt a hibát, és mostanra általánosan elfogadott, hogy ahogy egyes kezelések hatékonyak bizonyos dolgokra, de nem mindenre, egyes placebók hatásosak bizonyos dolgokra - különösen a fájdalomra.

Placebo műtét

A közelmúltban placebo-kontrollos műtéti vizsgálatokat alkalmaztak. Ezek közül talán a leghíresebb, Bruce Moseley amerikai sebész 180 beteget talált, akiknek olyan súlyos térdfájása volt, hogy a legjobb gyógyszerek sem működtek. Ő adta fele valódi artroszkópia, másik fele placebo artroszkópia.

A placebo artroszkópiás csoportba tartozó betegek érzéstelenítőt kaptak, és egy kis bemetszést végeztek a térdükön, de nem volt artroszkóp, nem javult a sérült porc és nem tisztítottak laza csonttöredékeket.

Annak érdekében, hogy a betegek ne tudják, melyik csoportba tartoznak, az orvosok és az ápolónők valódi eljáráson keresztül beszéltek akkor is, ha a placebó-eljárást végezték.

A hamis műtét ugyanúgy működött, mint az „igazi” műtét. Több mint 50 placebo-kontrollos műtéti vizsgálat áttekintése azt mutatta, hogy a placebo műtét ugyanolyan jó volt, mint a valódi műtét a vizsgálatok több mint felében.

A placebó térdműtét ugyanúgy működik, mint az igazi. Samrith Na Lumpoon / Shutterstock

Őszinte placebók

A placebo akkor is működhet, ha a beteg nem hiszi, hogy ez egy „igazi” kezelés.

A nyílt címkével ellátott placebók (a placebók, amelyekről a betegek tudják, hogy placebók) első tanulmányában két baltimore-i orvos Lee Park és Uno Covi néven ismert 15 neurotikus betegnek adott nyílt placebót. Bemutatták a betegeknek a placebótablettákat, és azt mondták: "Sok olyan embernek segített, amelyet néha cukorbetegségnek neveznek, és úgy érezzük, hogy az úgynevezett cukortabletta Önnek is segíthet."

A betegek bevették a placebót, és sokuk javult a placebót követően, pedig tudták, hogy ez placebo. A betegek azonban idegbetegek és kissé paranoiásak voltak, ezért nem hittek az orvosoknak. Miután a placebo jobbá tette őket, azt gondolták, hogy az orvosok hazudtak, és valóban az igazi gyógyszert adták nekik.

A közelmúltban, számos magasabb színvonalú tanulmány megerősíti, hogy a nyílt jelölésű placebók működhetnek. Ezek a „becsületes” placebók azért működhetnek, mert a betegek feltételesen reagálnak az orvosukkal való találkozásra. Csakúgy, mint egy arachnophobe teste negatívan reagálhat egy pókra, még akkor is, ha tudják, hogy nem mérgező, valaki pozitívan reagálhat az orvos kezelésére, még akkor is, ha tudja, hogy az orvos cukortablettát ad nekik.

A placebók működésének megismerésének története

A placebo mechanizmusok belső farmakológiáját vizsgáló korai tanulmány Jon Levine és Newton Gordon 1978-as tanulmánya 51 beteg vizsgálata aki kihúzott molárisokat ütött be. Mind a 51 beteg mepivacain nevű fájdalomcsillapítót kapott a műtéti eljárás során. Ezután a műtét után három és négy órával a betegek morfint, placebót vagy naloxont ​​kaptak. A betegek nem tudták, melyiket kapták.

A naloxon egy opioid antagonista, ami azt jelenti, hogy megakadályozza az olyan gyógyszerek, mint a morfin és az endorfin, hatásának kialakulását. Szó szerint blokkolja a sejtreceptorokat, így megakadályozza a morfin (vagy endorfinok) dokkolását ezekre a receptorokra. A morfin túladagolásának kezelésére szolgál.

A kutatók megállapították, hogy a naloxon blokkolta a placebók fájdalomcsillapító hatását. Ez azt mutatja, hogy a placebók fájdalomcsillapító endorfinok felszabadulását okozzák. Azóta számos kísérlet megerősítette ezeket az eredményeket. Több százan megmutatták ezt a placebo kezelések befolyásolják az agyat és a testet több módon.

A placebók működésének feltételezhető fő mechanizmusai a várakozás és a kondicionálás.

Egy átfogó, a kondicionálási és várható mechanizmusokról szóló, 1999-ben megjelent tanulmányban Martina Amanzio és Fabrizio Benedetti 229 résztvevőt 12 csoportba osztott. A csoportok különféle gyógyszereket kaptak, számos módon kondicionálták őket, és különböző üzeneteket kaptak (magas vagy alacsony várakozás kiváltására). A tanulmány megállapította, hogy a placebo hatásokat a várakozás és a kondicionálás egyaránt okozta.

A haladás ellenére egyes kutatók azzal érvelnek - és egyetértek -, hogy van valami rejtélyes a placebók működésében. Személyes közlésben Dan Moerman, orvosi antropológus és etnobotanikus, ezt jobban elmagyarázta, mint én tudom:

Az összes MRI-embertől tudjuk, hogy elég könnyű látni, mi történik belül az amygdalával, vagy bármi mással, ami érintett lehet, de mi mozgatta az amygdalát, nos, ez némi munkát igényel.

A placebo etika története

A klinikai gyakorlatban elfogadott nézet az, hogy a placebók nem etikusak, mert megtévesztést igényelnek. Ez a nézet még nem számolt be teljes mértékben annak bizonyítékával, hogy nincs szükségünk megtévesztésre a placebók működéséhez.

A placebo kontrollok etikájának története összetettebb. Most, hogy sok hatékony kezelésünk van, összehasonlíthatjuk az új kezeléseket a bevált terápiákkal. Miért egyezne bele a páciens abba, hogy beiratkozik egy olyan vizsgálatba, amelyben összehasonlítják az új kezelést a placebóval, amikor beiratkozhat egy új kezelés kipróbálásába a beválthoz képest?

Az ilyen vizsgálatokban részt vevő orvosok megsérthetik etikai kötelességüket, hogy segítsenek és elkerüljék a kárt. Az Orvosi Világszövetség kezdetben betiltották placebo-kontrollos vizsgálatok, ahol bizonyított terápia állt rendelkezésre. 2010-ben mégis megfordították ezt az álláspontot, és azt mondták, hogy néha szükségünk van placebo-kontrollos vizsgálatokra, még akkor is, ha van bizonyított terápia. Állításuk szerint ennek „tudományos” oka van.

Ezeket az úgynevezett tudományos okokat a homályos (a legtöbb ember számára) olyan fogalmak, mint a „teszt érzékenysége” és az „abszolút hatásméret”. Egyszerű angolul két (téves) állításra bukkannak:

1. Azt mondják, hogy csak a placebo kontrollokban bízhatunk. Ez a múltban is igaz volt. Történelmileg számos betegség kezelésére alkalmazták a vérellátást és a kokaint, de gyakran károsak voltak. Tegyük fel, hogy elvégeztünk egy próbát, amelyben összehasonlítottuk a vérengzést a kokainnal a szorongás miatt, és kiderült, hogy a vérengzés jobb, mint a kokain. Nem következtethetünk arra, hogy a vérellátás hatékony volt: rosszabb is lehetett volna, mint egy placebo vagy semmittevés. Ezekben a történeti esetekben jobb lett volna összehasonlítani ezeket a kezeléseket a placebóval. De most hatékony kezeléseink vannak, amelyek referenciaértékként használhatók. Tehát, ha a szorongás kezelésére új gyógyszer érkezik, összehasonlíthatnánk a bevált hatékony kezeléssel. Ha az új kezelés legalább olyan jónak bizonyul, mint a régi, akkor azt mondhatnánk, hogy hatékony.

2. Azt mondják, hogy csak a placebo kontrollok nyújtanak állandó alapértéket. Ez azon a téves véleményen alapul, hogy a placebo kezelések „inertek”, ezért állandó, változatlan hatásúak. Ez is téved. A fekélykísérletek során végzett placebo tabletták szisztematikus áttekintése során a a placebo-válasz 0% -tól (semmilyen hatás nélkül) 100% -ig terjedt (teljes gyógyulás).

Mivel a placebo-kontrollos vizsgálatokat támogató érveket megkérdőjelezik, most egy mozgalom sürgeti az Orvosi Világszövetséget újabb fordulat, vissza az eredeti helyzetébe.

Hová placebo?

Évszázadokon át a „placebo” szó szorosan kapcsolódott a megtévesztéshez és az emberek tetszéséhez. A nyílt címkével ellátott placebók legújabb tanulmányai azt mutatják, hogy nem kell megtévesztőnek lenniük a munkában. Ezzel szemben a placebókról szóló tanulmányok azt mutatják, hogy nem inertek vagy változatlanok, és aláássa az Orvosi Világszövetség jelenlegi helyzetének alapját. Úgy tűnik, hogy a placebók közelmúltbeli története egyengeti az utat a placebó kezelésének a klinikai gyakorlatban, és kevesebbnek a klinikai vizsgálatokban.

A szerzőkről

Jeremy Howick, az Oxford Empathy Program igazgatója, University of Oxford

Tudomásul veszem a James Lind Könyvtárat, Ted Kaptchuk, Jeffrey Aronson írását és Dan Moerman mentorálását.

Ezt a cikket újra kiadják A beszélgetés Creative Commons licenc alatt. Olvassa el a eredeti cikk.